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作者简介

“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。剖解是一门基于实际的学科，若想谙练地把握颞骨剖解，除要频频浏览相干著述以外，还要经由进程剖解示教、临床手术等多种路子的进修加深懂得，进而参与颞骨剖解练习停止实际查验。经由进程一次次的颞骨剖解练习来找出本身的缺乏，而后再回到书籍中停止进修。进修任何新的实际技术都须要有一个规矩的立场，稳扎稳打是不可取的，惟有经由进程从实际到实际再到实际如许的进修曲线，能力真实的把握颞骨剖解的精华！

颞骨作为人体最庞杂的一块颅骨，是全数侧颅底的魂灵地点。颞骨与邻接的浩繁颅骨、肌肉和穿行其间的神经血管一路组成了其庞杂的三维剖解地位干系。术者力求经由进程6个小时的剖解示教，由浅入深逐层的为大师展现颞骨和相邻布局的剖解，和侧颅底手术中常用的典范手术入路。

起首做左边耳后大C形皮肤暗语，为了便于显现腮腺区及颈部布局，云开手机版app暗语向两端延长，向上扩大至发际后、向下扩大至颈部，胸锁乳突肌前缘（图1）。

将皮瓣向前翻起，横断外耳道，起首分手颈部皮瓣，连同颈阔肌一路翻开，裸露浅筋膜内走行的颈外静脉、颈前静脉、颈丛皮支（枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经）、面神经颈支及下颌缘支。保留上述静脉和皮神经，断根浅筋膜、显现颈深筋膜浅层（封套筋膜），该筋膜包裹着胸锁乳突肌、斜方肌和下颌下腺。

于下颌骨下缘起首剖解下颌下三角、裸露下颌下腺、二腹肌前腹及后腹、面动脉、面静脉等布局。于胸锁乳突肌前缘定位并剖解颈动脉三角，该三角是由胸锁乳突肌前缘、二腹肌后腹和肩胛舌骨肌上腹所围成的。断根颈外侧深淋逢迎，显现颈动脉鞘，辨认其外表走行的颈袢，翻开鞘膜，裸露颈内静脉、颈总动脉和迷出神经。在甲状软骨上缘程度颈总动脉分为颈内动脉和颈外动脉，自下而上顺次剖解颈外动脉及其分支：甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、咽升动脉、云开全站app官网登录枕动脉、胸锁乳突肌支。在二腹肌后腹的下方、颈外动脉的浅面剖解出舌下神经，在甲状腺上动脉的四周剖解出喉上神经内支。在胸锁乳突肌上部深面确认副神经胸锁乳突肌支和C1横突。至此，颈部剖解裸露已完成（图2,3）。

将脸部皮瓣向前掀至眶外缘程度，裸显露浅表肌腱膜体系。在头皮中，浅表肌腱膜体系是由帽状腱膜组成，别离包绕额肌、枕肌、降眉间肌和局部耳周肌肉。在颞区，浅表肌腱膜体系是指颞浅筋膜。在颊部，它移行动腮腺筋膜作为原始颈阔肌的遗址。笼盖于腮腺外表的肌腱膜体系绝对较厚，在其余部位则绝对较薄。面神经及其分支走行于浅表肌腱膜体系之下。

自上而下顺次在腮腺浅叶前缘剖解裸显露腮腺导管、面横动脉、面神经的颞支、颧支、颊支。同时在腮腺的上缘找出颞浅动脉和静脉、耳颞神经。在腮腺下缘找出头具名神经下颌缘支和颈支、下颌后静脉的前支和后支（图4）。

自乳突前缘、外耳道软骨下方与腮腺腺体之间深面剖解出头具名神经骨干、面神经二腹肌和茎突舌骨肌支。耳后动脉是在二腹肌后腹和茎突舌骨肌上方，自颈外动脉向后收回的较小分支，可见由耳后动脉收回的茎乳动脉与面神经骨干伴行。在二腹肌后腹前缘可剖解动身自颈外动脉的枕动脉，在前者后缘中点四周，可裸露副神经，副神经在此处恰走行于C1横突浅面（图5）。

去除腮腺浅叶及深叶，裸露面神经骨干分出的颞面干和颈面干（图6）。颞浅静脉和上颌静脉与同名动脉伴行，穿入腮腺，会合组成下颌后静脉，在颈外动脉的浅面下行，分为前、后二支，穿出腮腺。前支与面静脉会合注入颈内静脉，后支与耳后静脉会合组成颈外静脉。去除面神经颞骨外段及咬肌，可裸露下颌支外侧骨面，咬肌神经勾绕颞肌肌腱的后缘自下颌切迹浅出，自咬肌深面穿入并安排该肌。用线锯离断颧弓，可裸露呈喷射状走行的颞肌肌束。

将下颌骨冠突连同颞肌肌腱一路切下并向上翻转，裸露其深面的颞下窝地区。上颌动脉可走行于翼外肌的浅面或深面。切除下颌支的后缘，离断下颌枢纽，裸显露深面的上颌动脉下颌段。下颌神经的分支颠末翼外肌和翼内肌之间，下牙槽神经与下牙槽动脉伴行经下颌支内正面和蝶下颌韧带之间入下颌孔。

将翼外肌高低两端切除，裸露翼外肌深面的翼外板，察看翼外板与上颌骨后壁的连系处，和翼突外板内侧的翼内肌内头。同时位于蝶骨大翼底面，翼外肌上头深面的卵圆孔及从中穿出的下颌神经分支都可裸露。在翼腭窝内，由上颌动脉向上收回的的眶下动脉与穿过圆孔由上颌神经所持续为的眶下神经伴行，经眶下裂入眶。

去除翼内肌，可裸露其深部的布局。鄙人颌骨体的内侧可见下颌舌骨肌和茎突肌，而鄙人颌角深面的二腹肌后腹下缘可见到舌下神经勾绕枕动脉，向前从外侧超出颈内、外动脉和舌动脉袢。颈外动脉在茎突肌纤维间穿过下行（图7）。

于近二腹肌沟处堵截二腹肌后腹，同时堵截茎突舌骨肌，将两者翻向前，裸显露面动脉在颈外动脉的肇端处（图8）。

牵开上颌动脉及其分支，可裸露下颌神经出卵圆孔后收回的分支。脑膜中动脉起自上颌动脉，向深面走行穿入棘孔。下颌神经是三叉神经最大的分支，行于翼外肌和腭帆张肌之间，分为较小的前干和粗大的后干，前干包罗了颞深神经、咬肌神经、翼外肌神经和颊神经；后干包罗舌神经、下牙槽神经、耳颞神经、翼内肌神经。下牙槽神经收回下颌舌骨肌神经，并与下牙槽动脉伴前进入下颌孔。鼓索神经自岩鼓裂出颅后汇入舌神经（图9）。

咽旁空隙，望文生义是环抱咽腔四周的地区，其内侧为腭帆张肌、腭帆提肌、咽缩肌；外侧为下颌支、翼内肌、腮腺后部及被膜；后界为翼状筋膜；向前方一向延长至翼上颌裂。咽旁空隙由茎突膈膜（颈动脉鞘前部）分为茎突前空隙和茎突后空隙两局部。茎突前空隙位于翼内肌和腭帆张肌之间狭窄的脂肪空隙内，茎突前空隙将颞下窝与内侧的鼻咽区外侧局部离隔，鼻咽区外侧部包容腭帆张肌、腭帆提肌和咽鼓管。茎突后空隙内包容颈内动脉、颈内静脉及后组颅神经。

裸露乳突皮质，辨认乳突及四周地区外表骨性标记，它们是前方的外耳道、外耳道后上方的Henle’s棘、道上三角（Macewen’s三角）、颞线、乳突尖。Henle’s棘位于外耳道的后上缘，其深面投影为外半规管和面神经鼓室段和乳突段交壤处（即锥段）。颞线是颞上线向前方的持续，平颅中窝底，终究止于颧弓后根。由颞线前部和Henle’s棘前方所围成的地区称为道上三角（Macewen’s三角），其下方为鼓窦，半规管位于鼓窦的内侧壁。在颧弓程度以上，颞骨鳞部延长向上笼盖大脑颞叶。

行完壁式乳突切除术，起首利用大号切割钻头磨除乳突皮质和浅表的乳突气房。辨认颅中窝脑板，在颞线程度磨出一条骨槽，代表颅中窝脑板的高度。而后在估计的乙状窦标的目的磨除骨质，钻头挪动标的目的应平行于乙状窦，在颅中窝脑板立体的后缘到乳突尖间的连线四周磨除骨质。最初平行于外耳道后壁磨一条骨沟，将已磨出的两条骨槽毗连起来，从而组成一个三角形的手术地区。将三角形地区内的皮质骨用不异的大号切割钻去除，此步骤请求平均地，逐步地深切，切忌在一点上深切而组成一个深洞。要充实外表化乳突，充实裸露窦脑膜角并去除术腔边缘的悬垂骨质，从而取得一个碟形术腔。

外表化颅中窝脑板和乙状窦板，此处为便于辨认布局，两处布局外表的肤浅骨质均已去除。在上鼓室内可见砧骨短脚，处置此地区时需很是谨慎，以防止钻头对砧骨短脚及听骨链的侵害。磨除面后气房，外表化二腹肌嵴。进一步充实磨除乳突气房，外表化三个骨性半规管。

在二腹肌嵴前端和砧骨短脚之间定位面神经乳突段，以后换小号金刚砂钻头行后鼓室切开术，在鼓索和面神经之间开放面隐窝，由此途径可裸露圆窗、砧镫枢纽、锥隆起、镫骨肌肌腱和镫骨（图10）。

持续利用大号切割钻头磨低外耳道后壁和上壁至鼓环程度，开放上鼓室，注重不要毁伤听骨链布局。将鼓膜从鼓环内剥离，裸显露鼓室。断桥，磨低面神经嵴，但此处操纵保留了鼓索和听骨链的完全性，以察看相邻布局间的地位干系（图11）。

切除鼓索神经，去除砧骨和锤骨，裸显露被其所遮挡的面神经鼓室段在鼓室内侧壁所组成的面神经管隆凸，在其下方为包容镫骨底板的卵圆窗。圆窗位于卵圆窗的后下方，启齿于悬垂的鼓岬边缘下方。在前庭窗的前方可见鼓膜张肌半管和匙突，鼓膜张肌肌腱绕过匙突呈直角转向外侧，附着于锤骨颈的内正面。

切除局部鼓膜张肌与咽鼓管，裸露其内侧的岩骨段颈内动脉程度部，去除颈内动脉四周包绕的静脉丛，以显现伴行于颈内动脉的颈动脉神经。颈内动脉与其伴行布局一路进入颈动脉管，短间隔下行后达到耳蜗的前下方，并于此处呈直角转向前内侧，程度走向岩尖。在分裂孔的内缘急转直长进入海绵窦的后部（图12,13,14）。

迷路的切除最初是由开放外半规管起头的。利用中等巨细的切割钻头开放外半规管，而后开放后半规管，最初开放上半规管。外半规管与别的两个半规管地点立体近乎垂直。后半规管位于外半规管的前方，且外半规管的后缘指向后半规管的中间。后半规管走行标的目的几近平行于后颅窝硬脑膜，其壶腹位于下端、面神经乳突段的内侧。前半规管走行几近垂直于颞骨岩部的长轴。上、外半规管的壶腹位于两者的前端，并受前庭上神经安排。后半规管壶腹位于后半规管的下端，受前庭下神经的单孔支安排。在经迷路入路中，经由进程磨除上、外半规管的前端可裸露位于内听道底的前庭上地区和神经，磨除后半规管下端壶腹可裸露位于内听道底的前庭下地区及神经。上半规管的后端和后半规管的上端相连系组成单一管道，即总脚，并启齿于前庭。是以，三个半规管在前庭只要五个启齿。弓状下动脉行于上半规管中间地区（图15,16）。

切除迷路，裸露前庭。起首切除外半规管，这步操纵需谨慎不要毁伤位于骨性半规管下的面神经第二膝和面神经鼓室段。完全保留外半规管的下壁，能够防止毁伤面神经。沿着外半规管向前上，能够找到外半规管和上半规管两个相邻的壶腹。由上半规管壶腹起头，沿着上半规管向后便可找到总脚。总脚是由上半规管和后半规管的非壶腹端配合组成的。上半规管壶腹的前壁的骨质必然要完全保留，如许做不只能够掩护鼓室段和迷路段面神经，防止在磨切骨质时形成毁伤，也能够作为内听道上界的标记。由总脚起头，沿着后半规管能够找到后半规管的壶腹端，它位于面神经乳突段的内侧仅数毫米，须要非分出格谨慎，不能毁伤面神经。在外表化面神经时，利用巨细适中的钻头，在大批冲水的环境下，平行于神经走行标的目的停止面神经骨管四周骨质的磨除，直至神经外表仅残留一层很薄的通明薄层骨质为止（图17）。

用咬骨钳咬除或利用大号的切割钻磨除面神经移位后其下方残存的面神经管。将鼓环下方的地区磨宽。用大号切割钻头磨除耳蜗，裸显露蜗轴，耳蜗基底转，直达和蜗顶（图21）。

持续磨除耳蜗四周的骨质，将耳蜗外表化，并裸显露位于耳蜗前下方的岩骨段颈内动脉。可见岩骨段颈内动脉前方紧邻颈静脉球（图22）。

耳蜗及岩尖骨质已充实磨除，裸露延长至斜坡外缘和岩下窦。后颅窝硬膜已充实裸露。切开硬脑膜，裸露桥小脑角区。至此经耳蜗径路已完成（图23）。

改进经耳蜗入路的裸露规模，上至三叉神经，内侧达到脑桥后面及延髓和基底动脉外侧。外展神经在基底动脉外侧回升。小脑前下动脉（AICA）自基底动脉收回先行向外侧，位于外展神经的腹侧。该径路可在不牵拉小脑和脑干的环境下很好的裸露桥小脑角和桥前池。同时，该径路处置岩骨内颈内动脉时很是便利。在磨除颈内动脉四周的斜坡骨质时，可经由进程牵拉颈内动脉来增添操纵空间（图24）。

至此，剖解示教步骤已全数完成。