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【11】气郁发烧

陈××，刘渡女，舟医36岁。刘渡1993年6月2日初诊。舟医

患者一年后果高热、刘渡满身不适、舟医BOB体育综合app下载眼睑皮疹、刘渡下肢肌肉剧痛有力，舟医某病院诊为“急性皮肌炎”支出住院。刘渡经医治肌肉痛苦悲伤根基康复。舟医但出院后，刘渡逐日低烧不止，舟医体温在37-38℃之间动摇，刘渡胸胁满闷，舟医心烦，刘渡夜寐不安，身段虚羸，几次外感。舌边尖红，苔白，脉弦。证属少阳气郁发烧之证。治当疏肝解郁，本“火郁达之”之义。

柴胡16g、黄芩10g、半夏12g、生姜10g、党参10g、炙甘草10g、大枣7枚、当归15g、白芍15g。  共服七剂，热退身爽，诸症亦安。

[按语]本案断为“气郁发烧”，其辨证眼目有二：一是胸胁满闷，心烦不寐，此为少阳枢机倒霉，气郁不疏之象；二是舌边尖红，脉弦。低热不退又为肝胆之郁热不得宣畅之而至。医治这类发烧，既不能滋阴壮水以制阳光，也不能苦寒直折以泻壮火，唯宗《内经》“火郁发之”，“木郁达之”之旨，以疏达发散郁火为法，投小柴胡汤医治。本方为治气郁发烧之代表丹方，因久病以后，发烧不止，必伤阴血，故加当归、白芍以养血滋阴，兼柔肝气。

【12】低热鼻衄

孙××，男，20岁。1992年1月8日救治。

患低热，鼻衄已四年之久，累服中、西药医治有用。患者每于午后寒热来往，其特点是：先是恶寒、头痛，继之发烧，体温盘桓在37-38℃之间。随之则鼻衄不止、衄后则头痛、发烧随之减轻。面色萎黄、形体瘦削、纳差、口苦。问其二便尚可。开运·体育官网入口网页版舌边红、苔白腻、脉弦细。辨为少阳经郁热内伏，迫动营血，血热妄行之证。治宜息争少阳邪热，清火凉血止衄。

柴胡15g、黄芩10g、水牛角15g、丹皮12g、白芍20g、生地30g。

服七剂，寒热不发，鼻衄亦止。唯口苦、脉弦仍在。又与小柴胡汤加白芍、丹皮而愈。

[按语]本案为少阳枢机倒霉，气郁化热，动犯营血之证。《临证医案指南》指出：“血行清道，从鼻而出，古名曰衄。……有烦亢曲运，耗及木火之营，肝脏厥阴化火风上灼者”。纵观本案脉证。寒热来往、头痛、脉弦细，为邪在半表半里，少阳枢机倒霉之证。《伤寒论》所谓：“伤寒，脉弦细，头痛发烧者，属少阳”也。舌红鼻衄，为郁热动血之象。衄后因热随血去，郁热得舒，故头痛、发烧为之减轻。医治本证在清热凉血的同时，又当疏解少阳经之郁热，而为治病求本之计。本方去小柴胡汤之主药柴胡、黄芩，直入少阳，既能清解少阳经中之邪热，又能运转肝胆脏腑气机，使少阳气郁得达，火郁得发，俾郁开气活，而使枢机和利为目标。合犀角地黄汤清热凉血止衄，其方歌曰：犀角地黄芍药丹，血热妄行火邪干，斑黄阳毒均堪治，或益柴芩乃伐肝”。刘老用犀角地黄汤与小柴胡汤接轨，甚得前人之法。

【13】湿温(一)

周×，男，24岁。

感触传染气节之邪，而发烧头痛、胸中发满、饮食作呕。打针“安乃近”与“葡萄糖液”，汗出虽多而发烧不退，反增谵语、身疼、吐逆等症。Kaiyun体育官方在线登录试其体温39.6℃，脉来濡、舌苔白腻。脉证合参，湿邪犹存，治当清利干冷，芳化湿浊，以行三焦之滞。方用：

白蔻仁6g、滑石12g、杏仁6g、苡仁12g、藿香6g、厚朴6g、半夏10g、竹叶6g。

刘老书方时，语其家人曰：服药可热退，可勿忧愁。然病人服药有用，反增口渴心烦，体温升至40℃，一身痠痛，两足反厥冷如冰。病家惊慌，急请刘老再诊。切其脉仍濡，而舌苔则黄白间杂。湿温为患，大白无误，然后方胡为不效？思之很久，则又疏一方：

苍术10g、生石膏30g、知母10g、粳米15g、炙甘草6g。

上方仅服一剂，高热即退，足温，诸症皆愈。

[按语]此证本属湿温为病，那时若利湿清热，自可生效而愈。然病家误发其汗，乃犯湿家之禁，亡失津液，故致病情减轻。然既按湿温医治，用方为甚么不效？此证胸满泛恶，固属湿候；而同时又有高热、烦渴、谵语，则属阳明之热明显。后方用三仁汤治湿之力大，但清热之力则小，而藿香、厚朴又有增燥助热之弊，故药后口渴心烦，而病不得解。今既热盛于里，湿阻于外，则阳气不能下达，故两足冰凉而不温。医治之法，非白虎缺乏以清其热，非苍术缺乏以胜其湿，故改投苍术白虎汤，一剂即愈。

【14】湿温(二)

秦×，男，32岁

因尿血住某病院。经西医医治，尿血已愈，欲将出院，突然发烧，体温在39.6-40℃之间。西医查抄：心肺(－)，肝脾不大，肥达氏反应(－)，未查处疟原虫。二便自调。经打针各类抗菌素，高热仍延续不退，急邀师长教师出诊。患者头痛身疼、发烧而汗自出，又时发寒噤，其状如疟。口中干渴欲饮。视其舌苔白黄厚腻，切其脉弦细而数。发烧每于日晡时候为高。辨为湿温之邪横连膜原，又犯少阳、阳明两经。方用：

柴胡12g、黄芩9g、生石膏30g、知母10g、苍术10g、草果3g。

服一剂即热退，再剂则诸症皆愈。

[按语]湿温病，邪伏膜原。膜原，始载于《素问·疟论》：“邪气内薄于五脏，横连膜原”。对膜原的地位，后代医家说法不一。普通多以为是居夹脊之前，肠胃以后的地位。病邪侵此，既不在经络，又不在脏腑，而是在经络与胃交壤的半表半里部位。此证高热、汗出、口渴，似阳明热证；而产生的寒噤、头身作痛、舌苔厚腻，又似湿遏少阳，横联膜原之象。夫热为阳邪，湿为阴邪，两邪胶葛不清，进退于表里之间，故其邪甚为难明。其脉弦属少阳，故用柴胡、黄芩清透少阳半表半里之邪热；口渴、汗出为阳明，而用石膏、知母以清阳明气分之热；胸满、舌苔厚腻、日晡潮热为湿盛之证。故取达原饮之苍术、草果苦温化湿，理气开结。此证热连阳明而湿连太阴，必须治从少阳，少阳枢机一转，则热清湿化，表里之邪方解。某生随诊在侧，问曰：师之方不为温病所载，而何所本耶？师长教师笑曰：此方乃“柴白合方”加苍术、草果罢了，其源盖出于仲景之法，孰无所本耶？

【15】温病(伤阴重证)

阎×，男，12岁。

患温热病，日久失治，温热之邪下伤肝肾之阴。证见：午后潮热如焚，睡则梦话呢喃，面色枯白，身段羸瘦，饮食不进，哭而无泪。病已至此，其怙恃以为有望，负隅顽抗。其亲戚有周君者，与师长教师为友，力请诊治。切其脉来细数而任按，舌红形如石榴花。视其两目之神不败，口虽干而齿不枯。孺子元阴未漓，病虽危而犹可活。为疏：

生地30g、玄参18g、麦冬18g、生甘草6g、丹皮6g、广犀角6g、竹叶6g。

嘱药煎两次，分四次服之，每四小时服一次。服一剂后，竟酣然酣睡而梦话遏制，午后潮热有所减轻。又服两剂，则鼻有涕、眼有泪，此乃津液复活，阳热之邪渐退之兆。于上方中再加玉竹14g、龟板24g、阿胶10g(烊化)。又服三剂，大见恶化，身热已退，欲食米粥，大便由秘变易。

医治仍主甘寒滋阴增液之法，而对峙不懈，计用生地至六斤，玄参、麦冬至四斤以上，医治约有一月，其病方愈。周身皮屑零落盈掬，顶发已秃，家人扶之下床，两腿振振欲擗地，站立不稳。温病伤阴之证，临床虽不鲜见，如斯例之重者，则确属罕有。

[按语]温热邪气，失治误治，每易传至下焦，劫伤肝肾之阴。患儿身段羸瘦，面色枯白，哭而无泪，反应了伤阴耗液之重。邪气虽伤，但温热之邪反盛，午后潮热如焚、梦话、舌绛、脉数，一派热入营阴之象昭然若揭。所幸患儿目另有神，齿尚不枯，脉尚任按，病虽危而阴气未致竭尽，另有一线可生之机。审时度势，燃眉之急，必须以大剂甘寒咸润之品救其欲竭之元阴，佐以清营凉血之品，以制温热之残虐。方用加味增液汤，制大其剂，壮水增液。生地补而不腻，壮水制火；玄参苦咸微寒，能启肾水上潮于天；麦冬能补心阴，润肺胃，通头绪。化生甘雨雨露，则苗勃然兴之矣。三药适用，甘寒增液，咸寒滋阴，壮水之主，以制阳光。另加竹叶、生甘草、丹皮、犀角清营凉血，败毒以解温热，取少许顿服之法，以使药力相续，津液渐生也。

【16】邪热不清，气阴两伤(乳腺炎术后)

张××，女25岁。

住某县病院。因患乳腺炎手术，术后发烧不退，体温在38.5-39.5℃之间。西医以为是手术后传染，打针各类抗菌素结果不显，后又用“安乃近”发汗退热，然旋退旋升，不能节制。由于手术后几经发汗，患者怠倦不堪，又见吐逆而不欲饮食、心烦、口干、头晕、肢体颤抖，舌质嫩红、舌苔薄黄，脉数而有力。此阳明气阴两伤，胃逆作呕使然。治当清热之时，又须两顾气阴，以培补其本。处竹叶石膏汤方。

生石膏30g、麦冬24g、党参10g、半夏10g、炙甘草10g、粳米一大撮、竹叶10g。

上方仅服四剂，则热退呕止，而胃开能食。

[按语]本案为乳腺炎术后而至气阴两伤之证。乳房属阳明胃经，手术后阳明气分之热充溢不退，胃中之气阴两虚，气逆作呕，故见发烧、吐逆等症。方选《伤寒论》的竹叶石膏汤，清泄胃热，益气养阴。本方为白虎加人参汤去知母，加麦冬、竹叶、半夏而成。张仲景用治伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，不欲饮食之证。方顶用石膏、竹叶清热而和胃气；麦冬、人参、炙甘草、粳米两补气阴，治头绪绝伤，而扶虚羸；妙在用半夏一着，既能降逆止呕和胃，又能行人参、麦冬之滞而又和谐阴阳，且能御寒药伤中之弊。刘老常将本方用于医治阳明经所主的乳腺病变，凡见高热、烦呕、不食、神疲、舌红、脉数，疗效不凡。

【17】咳嗽

周××，女，57岁。1989年9月6日初诊

咳嗽二十余日，痰多而黏稠，汗出微喘。患者平昔大便偏干，四五日一行。今者咳甚之时，反见大便失禁自遗。问小溲则称频数而黄。舌红、苔滑、脉来滑数。证属热邪犯肺，肺与大肠相表里，下联于肠，迫其津液，使其传导失司，则见失禁之象。治以清热宣肺止咳为要。处方：

麻黄5g、杏仁10g、炙甘草6g、生石膏30g、芦根30g、葶苈子10g、枇杷叶15g、竹茹15g、苡米30g。

服药七剂，咳嗽之症大减，遗矢之症已愈，口又见干渴，大便转为秘结。乃与宣白承气汤：

生石膏20g、杏仁10g、栝蒌皮12g、大黄2g、甜葶苈10g、花粉10g、枇杷叶10g、浙贝10g。  三剂而病愈。

[按语]《素问·咳论》指出：“五脏之久咳，乃移于六腑……肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢”。本案患者咳嗽二十余日不愈，大便平素偏干，久咳之余，大便反见失禁，足见肺气的宣降变态，影响了大肠的传导功效。此“肺咳不已，大肠受之”之证也。又脉证所现，为一派热邪阻塞肺气之象，故治急当清泄肺热，力使热清气平而咳止。肺气一通，则大肠自不受邪扰。所用方药为麻杏甘膏汤加味，特别是麻黄配石膏，用于清宣肺热，疗效可观。本方加芦根、葶苈子、枇杷叶，在于润肺肃肺。方更妙在苡仁一味，既可清肺中之痰结，又可祛大肠之湿气，为太阴阳明脏腑两顾之品。大便干时，又用宣白承气汤，其旨总在肺与大肠并调，高低表里同治之义。

【18】咳喘(慢性支气管炎)(一)

柴××，男，53岁。1994年12月3日救治。

患咳喘十余年，冬重夏轻，颠末很多大病院均诊为“慢性支气管炎”，或“慢支并发肺气肿”，选用中西药医治而结果不显。救治时，患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰。每到夜晚则减轻，不能平卧；晨起则吐痰盈杯盈碗。背部恶寒。视其面色黎黑、舌苔水滑，切其脉弦、寸有滑象。断为寒饮内伏，上射于肺之证。为疏小青龙汤，内温肺胃以散水寒。

麻黄9g、桂枝10g、干姜9g、五味子9g、细辛6g、半夏14g、白芍9g、炙甘草10g。

服七剂而咳喘大减，吐痰削减，夜能卧寐，胸中觉畅。后以《金匮》之桂苓五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜正邪并顾之法医治而愈。

[按语]小青龙汤是医治寒饮咳喘的一张名方。张仲景用它医治“伤寒表不解，心下有水气”，和“咳逆倚息不得卧”等支饮为患。本案咳喘吐痰，痰色清稀，背部恶寒，舌苔水滑，为寒饮内扰于肺，肺失宣降之职。方中麻黄、桂枝发散寒邪，兼以平喘；干姜、细辛温肺胃，化水饮，兼能辅麻桂以散寒；半夏涤痰浊，健胃化饮；五味子滋肾水以敛肺气；芍药养阴血以护肝阴，而为麻桂辛三药之监，使其祛邪而不伤正；炙甘草益气和中，和谐诸药。服用本方可以使寒邪散，水饮去，肺气畅达则咳喘自平。

该当指出的是，本方为辛烈发汗之峻剂，用之不妥，每有伐阴动阳之弊，反使病情减轻。是以，刘老夸大临床利用本方时尤须捉住以下几个关头关键：

(一)辨气色：寒饮为阴邪，易伤阳气，胸中阳气不温，使荣卫行涩，不能上华于面，患者可见面色黎黑，称为“水色”；或见两目四周有黑圈环抱，称为“水环”；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外的地方呈现黑斑，称为“水斑”。

(二)辨咳喘：可见几种环境，或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，或咳喘偏重，甚则倚息不能平卧，每至夜晚则减轻。

(三)辨痰涎：肺寒金冷，阳虚津凝，成痰为饮。其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水；或吐痰为蛋清状，触舌觉凉。

(四)肺冷气冷，水饮呆滞不化，故舌苔多见水滑，舌质普通变更不大。但若是阳气受损时，则可见舌质淡嫩，舌体胖大。

(五)辨脉象：寒饮之邪，其脉多见弦象，因弦主饮病。若是是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧。若病久日深，寒饮内伏，其脉则多见沉。

(六)辨兼证：水饮内停，常常随气机运转而变化不居，呈现很多兼证。如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便倒霉；水暖流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发烧、头痛等症。

以上六个辩证关键，是准确利用小青龙汤的客观规范，但六个关键，不用悉备，合适此中一两个主证者，便可以利用小青龙汤。

对于小青龙汤的加减用药，仲景已有明训，此不逐一反复。根据刘老经历，常在本方根本上加茯苓、杏仁、射干等药，以加强疗效。

小青龙汤虽为治寒饮咳喘的有用丹方，但究竟结果发散力大，能上耗肺气，下拔肾根。虚人误服，可呈现伯仲厥冷，气从少腹上冲胸咽，其面翕热如醉状等副感化。是以，本方应中病即止，不可久服。一旦病情减缓，即改用苓桂剂类以温化寒饮。此即《金匮要略》：“病痰饮者，当以温药和之”的精力。

【19】咳喘(二)

孙××，女，46岁。

时价酷暑，夜开空调，当风取凉，因患咳嗽气喘甚剧。西医用入口抗肺炎之药，而不生效；又延西医医治亦不能止。马君请刘老会诊：脉浮弦、按之则大，舌质红绛、苔则水滑，患者咳逆倚息，两眉舒展，显故意烦之象。辨为风寒束肺，郁热在里，为外寒内饮，并有化热之渐。为疏：

麻黄4g、桂枝6g、干姜6g、细辛3g、五味子6g、白芍6g、炙甘草4g、半夏12g、生石膏20g。

此方仅服两剂，则喘止人安，能伏枕而眠。

[按语]本方为《金匮》之“小青龙加石膏汤”，医治“肺胀，咳而上气，焦躁而喘，脉浮者，心下有水”之证。原方石膏为二两，申明本方之石膏应为小剂量而不宜大也。刘老以为，本方具备寒热统筹之能，燥而不伤之优。凡小青龙汤的寒饮内留，日久郁而化热，而见焦躁或别的热象，如脉滑口渴，或舌红苔水者，用之即效。